本期给大家分享的是一例食管癌术后复发的患者，该患者原发病灶稳定，骨转移病灶复发进展，入院后给予局部放疗及卡瑞利珠单抗治疗21周期，复查提示骨转移灶缩小，疗效评估为PR。 病例分享专家： 刘朵平医师 漯河市中心医院 病例点评专家： 陈素华教授 漯河市中心医院 刘朵平 主治医师 漯河市中心医院肿瘤科 主治医师 硕士 河南省抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会青年委员 患者张某，男，57岁。 主诉：确诊食管癌8月，骨转移4天。于2020年6月21日就诊入院。 患者2019.10.20因吞咽困难就诊于我院，行胃镜示进镜26cm见隆起型新生物，内镜不能通过，病理示：（食管，活检）鳞状细胞癌（II级）。 外院完善其他检查排除远处转移后，于2019.11.13行“左开胸食管部分切除食管胃颈部吻合术”，术后分期pT3N1M0 IIIb期。术后未行放化疗。 患者2020年5月中旬出现右侧小腿钝痛，最痛NRS评分4分，院外口服塞来昔布镇痛，NRS评分降至1-2分。 完善相关检查，右膝关节MRI示：右侧胫骨平台及干骺端肿块并周围骨质及软组织水肿，50×42×30mm。肿块穿刺病理提示转移性癌。 右膝关节MRI（2020.06.03） 上消化道造影示食管通钡顺利，胸腹部CT未见明显占位病变。患者拒绝胃镜检查。 既往史、个人史无特殊。 家族史：父亲死于“食管癌”，母亲死因不详，一个姐姐患“食管癌”。 查体：体表面积 1.63m2，PS评分1分，体质瘦弱，胸前区可见长约10cm陈旧性手术瘢痕，愈合良好，心肺腹（-），右膝关节稍肿胀，触之皮温略高，压痛阳性，活动尚可。 术后病理：（食管）髓质型低分化鳞状细胞癌，侵及外膜，（各切缘）干净，（另送食管旁淋巴结）1/5,（贲门淋巴结）结缔组织未见癌,（胃左淋巴结）0/6,（隆突下淋巴结）0/4,（左喉返淋巴结）0/2,（腹腔干淋巴结）结缔组织未见癌，免疫组化：CK(+)，CK5/6(+)，CK8/18(灶+)，P63(+)，P40(+)，Vimentin(-)，SyN(-)，CD56(-)，NSE(-)，Ki-67(30%)。 肿块穿刺病理（2020.06.17）示：（骨肿瘤，活检）转移性癌，见角化型鳞癌成分及不规则腔隙，结合HE及免疫组化，符合转移性角化型鳞癌，免疫组化：p40（+），CK5/6（+），CAM5.2（灶+），CK7（-），Ki-67（35%，+），特染结果：PAS（-），AB-PAS（-）。 右侧胫骨平台占位活检 患者复查提示骨转移瘤，建议行同步放化疗。在与患者家属充分沟通后，结合患者及家属意愿拟先行化疗。 于2020.06.26、2020.07.18给予“白蛋白紫杉醇300mg d1+奈达铂40mg d1-3”化疗2周期，定期应用双膦酸盐，右膝关节疼痛稍减轻。不良反应为轻度消化道反应，骨髓抑制III度（粒系及血小板减低）。 治疗2周期后，复查右膝关节MRI（2020.08.11）：右侧胫骨平台及干骺端肿块（52×45×50mm）。复查胸腹部CT及上消化道造影（-）。提示骨转移灶进展，原发灶稳定。 于2020.08行右膝关节局部减症放疗。 2020.08.18-2020.10.09应用卡瑞利珠单抗200mg q3w免疫治疗3周期（未行PD-L1检测）。患者胸腹部及后背可见数个针尖样大小红色结节，考虑反应性皮肤毛细血管增生症（RCCEP），后自行消退。 3周期后复查右膝关节MRI（2020.11.07）：右侧胫骨平台及干骺端肿块（54×44×50mm）。疗效评价为SD。 2020.11.11-2021.02.20继续卡瑞利珠单抗200mg q3w免疫治疗4周期（2020.12月底因等待卡瑞利珠单抗降价停用1周期）。未见明显不良反应。 7周期后复查右膝关节MRI（2021.03.23）：右侧胫骨平台及干骺端肿块（51×43×47mm）。病变范围较前缩小。 2021.03至今继续卡瑞利珠单抗200mg q3w免疫治疗共计21周期，未见明显不良反应。期间规律复查，骨转移灶范围逐渐缩小，疗效评价PR。2021.07.11复查胸部CT提示右肺下叶胸膜下结节，考虑转移，遂联合安罗替尼治疗，2月后复查CT，肺部结节明显缩小，疗效评价PR。 该患者为中年男性，食管癌术后2年余，于2020年6月21日就诊，诊断为食管胸中段鳞癌术后HER2阴性 IV期，骨转移瘤，慢性疼痛。给予“白蛋白紫杉醇300mg d1+奈达铂40mg d1-3”化疗2周期后骨转移病灶进展，后给予右膝关节局部减症放疗，卡瑞利珠单抗200mg q3w治疗21周期，期间规律复查，骨转移灶较前缩小。后因出现肺部结节，给予卡瑞利珠单抗联合安罗替尼治疗，复查肺部结节缩小。患者治疗过程中无明显不良反应。 基本情况
病例资料
病理
治疗方案
诊治回顾
病例点评
陈素华 教授
漯河市中心医院肿瘤科主任 副主任医师 肿瘤学硕士
河南省抗癌系协会肿瘤精准医学专业委员会常委
河南省抗癌系协会肿瘤营养专业委员会委员
河南省抗癌系协会肿瘤化疗专业委员会委员
河南医师协会肿瘤医师分会青年委员会委员
漯河市中西医结合乳腺病专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤精准医学生物治疗专业委员会青年委员
Q1：该患者食管癌骨转移化疗2周期后，原发灶稳定，骨转移灶进展，选择局部减症放疗+卡瑞利珠单抗免疫治疗作为二线治疗，是基于怎样的考虑？
陈素华教授：该患者初次入院时，原发病灶复查稳定，骨转移灶为孤立转移灶，无直接侵犯，完善检查未发现其他部位转移。经我院MDT团队会诊后，建议患者行膝关节置换术。由于经济等非治疗相关方面的原因，患者及家属决定不接受局部姑息手术治疗。
在与患者及家属充分沟通后，我们决定给予患者免疫治疗联合局部姑息放疗。该治疗方案的选择是基于《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南》等权威指南以及免疫治疗相关临床研究的阳性结果，具有充分的循证医学证据，对于该患者而言是临床获益可能性最高的一项选择，也是个体化精准治疗的体现。
Q2：该患者目前应用卡瑞利珠单抗治疗21周期，复查骨转移灶较前缩小，原发灶稳定，您认为患者获益的可能原因是什么？放疗联合免疫治疗骨转移具有何种优势？
陈素华教授：该患者卡瑞利珠单抗联合及单药维持治疗21周期，治疗持续时间超过20个月，复查骨转移灶较前缩小，原发灶稳定，显示出卡瑞利珠单抗联合放疗对于原发灶及局部转移灶的控制以及全身的良好治疗效果。
治疗过程中，不仅要给予患者精准个体化的治疗方案，更需要对患者进行全程管理，出院后定期随访，密切观察。在遵循指南的基础上，以人为本，灵活应用，医患之间充分沟通，才能使患者的临床获益最大化。
目前免疫治疗和放疗之间的协同作用已经成为癌症领域的热门话题。近年多项研究数据均提示免疫治疗联合放疗可以达到“1+1>2”的抗肿瘤效应，改善肿瘤微环境，激活免疫，使患者获得更多获益。这一联合策略有望在未来给我们带来更多惊喜。
Q3、对于该患者而言，目前的治疗方案还可以进行何种优化？如果患者再次出现疾病进展，您考虑采取何种治疗手段？
陈素华教授：该患者目前疗效评价为PR，可继续应用卡瑞利珠单抗或安罗替尼进行维持治疗。此外，在带瘤生存的基础上，保持患者体力状况，提升患者生活质量，才能维持后续多线治疗的可能。如果患者再次出现疾病进展，转移部位、转移数量、患者的基础状况以及经济情况等是主要需要考量的因素，制定个体化治疗方案。必要时寻找相关生物标志物，进行MDT，从多角度进行思考，为患者选择最适宜的治疗方案。
Q4、请您对于该例患者的诊治过程，给予概括性的总结，点评。
陈素华教授：该患者诊断为食管鳞癌术后伴骨转移，一线化疗失败后接受卡瑞利珠单抗二线治疗，再次进展后给予安罗替尼联合卡瑞利珠单抗三线治疗，取得了20个月的生存数据。就临床实践来看，这一生存数据十分出色，治疗效果令人欣慰。此外，全程管理及多次MDT为患者提供了个体化精准治疗方案，在诊疗过程中也起到关键作用，此经验也值得与各位临床同道分享。
近几年，免疫治疗在食管癌领域经历了从晚期二线到晚期一线的迈进，给患者带来了生存获益的显著提升及生活质量的显著改善。在此背景下，免疫新辅助治疗、转化治疗的相关研究也在如火如荼开展当中，其中部分研究已经取得了令人瞩目的成绩，相信免疫治疗能够在食管癌的治疗领域继续突破，为广大患者带来治愈希望。
